患者,男,80岁,因“腹痛伴皮肤黄染2天”院;患者于2天前无明显诱因出现腹痛,同时伴有皮肤黄染;在当地治疗2天腹痛好转但皮肤黄染无明显好转;2天来患者基本无尿;并出现精神症状入院后行CT提示:胆囊结石伴胆囊炎肝内外胆管扩张胆总管下段结石血常规基本正常;肝功:AST85U/LALT78U/LTBIL:216mmol/LDBIL:191mmol/L;肾功提示:肌酐:698mmol/L;尿素氮32mmol/L;电解质正常。特请高手指点下一部治疗措施。。。谢谢!!

病例简介患者男性,80岁,主诉“尿色加深1个月,发现胆管壁增厚、胰体低回声1周”于2016年3月5日收住北京协和医院基本外科。现病史患者2016年2月无明显诱因发现尿色较前加深,为茶水色,不伴皮肤黄染、瘙痒,大便为黄色软便,无发热、腹痛,于外院就诊查如下:血常规:血红蛋白110 g/L,外周血白细胞计数7.91×109/L,血小板计数285×109/L;血生化:总胆红素42.4 μmol/L,直接胆红素29.5 μmol/L,谷氨酰转肽酶695 U/L,碱性磷酸酶313 U/L,谷丙转氨酶113 U/L,谷草转氨酶82 U/L;红细胞沉降率37 mm/h;肿瘤标志物:CA19-9 121.10 U/ml,甲胎蛋白、癌胚抗原、CA72-4;超声方面:肝、胆、胰、脾及泌尿系统彩色多普勒超声检查示肝回声不均匀,肝右叶可见约7 mm×6 mm 高回声,胆囊壁毛糙、增厚,呈“双边征”,胆囊强回声大小约7 mm,肝内外胆管无扩张,胰腺形态欠规则,内部回声不均匀,主胰管无扩张,胰体见42 mm×27 mm低回声,边界不清晰,形态欠规则,考虑肝血管瘤、胆囊炎、胆囊结石、胰体低回声;影像方面:胰腺增强磁共振成像+磁共振胰胆管造影提示:胰腺略肿胀,胰周T1低信号、脂肪欠清,炎症可能,胆囊壁均匀增厚,胆总管(十二指肠上段及后段)管壁弥漫性环形增厚伴强化,肝内胆管扩张,肝动脉左前方见肿大淋巴结影,考虑胆总管管壁弥漫性增厚伴强化、胆管癌可能、胆囊炎;上腹部增强CT扫描提示:胆总管管壁增厚伴腹部淋巴结增大,不除外恶性,胰头形态不规则,胰腺体尾部肿胀,肝右叶血管瘤或异常灌注,肝囊肿。外院予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗无明显好转,拟予患者行胰十二指肠切除术,患者及家属拒绝。3月初开始出现皮肤巩膜黄染,伴皮肤瘙痒,尿色为浓茶水色,便色无明显改变,1次/d。患者于我院门诊复查血生化提示TBil 155.2 μmol/L,DBil 121.7 μmol/L,GGT 545 U/L,ALP 403 U/L,ALT 78 U/L,AST 86 U/L,超敏C-反应蛋白9.24 mg/L,糖链抗原199 98.2 U/ml。起病以来,患者精神可,能够正常进食,尿色黄,大便色浅,体重无明显下降。既往史高血压病、右脑内囊出血史、慢性胆囊炎、腰椎管狭窄病、过敏性鼻炎病史。发现糖尿病半个月,空腹血糖最高 5.5 mmol/L,餐后2小时血糖 13.8 mmol/L,糖化血红蛋白6.80%。对磺胺类药物过敏。个人史及家族史既往职业为骨科医生,曾频繁接触放射线;吸烟50余年,现2支/d;饮酒40余年,已戒酒17年;母亲因直肠癌去世。入院查体生命体征平稳,全身皮肤、巩膜黄染,左颌下可触及1枚直径约1.0 cm淋巴结,质软、活动度好、无压痛。心肺查体无特殊。腹部平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝区无压痛、叩击痛。墨菲征。腹部叩鼓音,移动性浊音。肠鸣音正常,3次/min。实验室常规检查血常规、尿常规、粪常规+潜血正常,其中嗜酸性粒细胞比例1.5%、绝对数0.11×109/L, ESR 84 mm/h,hsCRP 7.82 mg/L,复查肝功能示ALP 284 U/L,GGT 299 U/L,TBil 155.2 μmol/L,DBil 121.7 μmol/L,血清淀粉酶及脂肪酶正常,CA19-9 98.2 U/ml,血清IgG亚类测定提示IgG4 32500 mg/L。影像学检查腹部盆腔增强CT+胰腺三维重建示胆总管管壁近全程环形增厚,下端管腔狭窄,增强扫描明显强化,狭窄处以上肝内外胆管明显扩张,胰腺呈弥漫性肿大,周围脂肪密度影增高,胰腺实质呈肝静脉延迟强化,周围可见低密度囊状边缘,胰管未见明显扩张,脾静脉与胰腺关系密切,走形僵直,中段管腔重度狭窄。图片 1

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